Complémentaire santé : pourquoi opter pour un contrat solidaire et responsable ?

Instaurée en 2005, revue et corrigée en 2015

S’inscrivant dans une dynamique d’incitation à la réduction des dépenses de santé, les contrats solidaires et responsables respectent un cahier des charges comprenant un certain nombre d’obligations. Au printemps 2015, 10 ans après leur création, de nouvelles règles sont venues s’y ajouter.

La dimension solidaire

• Aucun questionnaire médical n’est exigé à l’adhésion.
• Le niveau des cotisations est indépendant de l’état de santé de l’assuré.
• La radiation d’un assuré pour raisons médicales est interdite.

Encourager le respect du parcours de soins

La dimension responsable du contrat engage la mutuelle à rembourser :

• l’intégralité du ticket modérateur (différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie et la somme qu’elle rembourse effectivement) pour tous les actes médicaux, sauf les frais de cure et les médicaments dont le service médical rendu a été jugé nul ou faible ;
• le ticket modérateur d’au moins deux actes de prévention ;
• le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

En revanche, elle ne rembourse pas :

• les dépassements et majorations liées au non-respect du parcours de soins coordonnés ;
• la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et actes médicaux ;
• les franchises sur les actes paramédicaux, les frais de transport et les médicaments (0,50 € par boîte).

Un plafond pour l’optique et les dépassements d’honoraires

Le remboursement des lunettes est désormais plafonné :

• selon la complexité des verres, la prise en charge maximale varie entre 450 € et 870 € ;
• la part dévolue au remboursement de la monture est limitée à 150 € ;
• une paire de lunettes est prise en charge tous les deux ans, ou tous les ans pour les personnes mineures et celles dont la vue a évolué ;
• une couverture minimale (50 à 200 €) est également prévue.

Les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents du « contrat d’accès aux soins » seront remboursés :

• dans la limite de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale en 2016 ;
• dans la limite de 100 % à partir de 2017.

Un « panier » de soins minimal est imposé aux entreprises dans le cadre de la mise en place de la complémentaire santé collective.

Quels avantages ?

• La taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) est fixée à 7 % du montant des cotisations, contre 14 % pour les contrats ne portant pas l’appellation « solidaire et responsable ». Le montant de la prime en est donc mécaniquement affecté.
• La part patronale (au minimum 50 %) est exonérée de charges et de contribution sociale de solidarité des sociétés.
• La part salariale échappe à l’impôt sur le revenu, dans la limite d’un plafond.

Pour conserver ces avantages, les contrats collectifs souscrits avant le 1^er avril 2015 doivent se mettre en conformité avec les nouvelles règles dès leur prochaine échéance (et au plus tard fin 2017).

À noter : à titre individuel ou dans le cadre d’un contrat collectif, il reste possible de souscrire des couvertures surcomplémentaires. Leur caractère responsable est évalué au regard de l’importance de la couverture socle. En cas de dépassement global des plafonds prévus, ces prestations supplémentaires ne donnent pas lieu à avantage fiscal ou social.