Remboursement de la chirurgie esthétique
Publié le 13/07/2021
Chirurgie esthétique ou chirurgie réparatrice, de la définition de l’intervention dépendra la prise en charge par la Sécurité sociale. Parce qu'elles sont considérées comme des soins par l’Assurance maladie, certaines opérations de chirurgie plastique peuvent être prises en charge, lorsqu'elles relèvent d’une démarche purement esthétique, elles ne seront pas remboursées. Plus de détail avant de se lancer…
Chirurgie esthétique ou chirurgie réparatrice ?
La chirurgie esthétique comprend tous les actes chirurgicaux ayant pour objectif l’amélioration esthétique pour raisons de confort personnel et n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale.
Dans certains cas, elle peut cependant donner lieu à remboursement si le patient subit un grave préjudice psychologique ou social, notamment pour les personnes en contact avec le public dans le cadre de leur activité professionnelle. Dans ce cadre, la correction des oreilles décollées ou la réduction mammaire entraînant des complexes importants est prise en charge.
La chirurgie esthétique ou plastique peut également améliorer une gêne comme une cloison nasale déviée créant des troubles respiratoires ou encore une mâchoire prognathe empêchant une mastication normale. La Sécurité sociale prend en compte ces éléments et accepte leur remboursement sur des critères d’ordre médical.
En revanche, les interventions de chirurgie réparatrice ont pour objet de reconstruire la dégradation de l’apparence physique à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une malformation congénitale. Exemples : des brûlures importantes, une chute, une morsure d'animal ou encore une maladie. Dans ce cas, elles sont prises en charge par l’Assurance maladie, le plus souvent à 100 %.
Les malformations de naissance (grain de beauté suspect, fente labiale,…) sont également prises en charge dans la mesure où elles peuvent entraîner un risque pour la santé. Certaines d’entre elles doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance maladie. Dans tous les cas, c’est le médecin conseil qui vérifiera si l’intervention demandée fait partie de la liste des interventions remboursables. La liste de ces malformations est très précise et a été établie sur des critères médicaux et non esthétiques.
L’entente préalable
La demande d’entente préalable est remplie par le chirurgien et devra être adressée au médecin conseil de l’assurance maladie. La prise en charge est considérée comme acceptée si le médecin n’a pas répondu 15 jours après la réception de la demande (en recommandé avec avis de réception).
Le remboursement concerne tant l’opération que l’anesthésie. Il ne peut être accordé que dans le cas d’une intervention effectuée dans un établissement public ou un établissement conventionné. Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, mais peuvent l’être par votre assurance complémentaire santé.
Attention à la fraude
La Sécurité Sociale est très vigilante sur les demandes de prise en charge et elle vérifie que ces demandes sont légitimes. Les fraudes exposent le patient à une forte amende qui pourrait coûter plus cher que l’intervention. Quant aux professionnels de santé, ils risquent le Conseil de l’ordre, voire même le tribunal pénal.
Bon à savoir. Generali rembourse les frais réels pour une intervention effectuée en secteur conventionné (chirurgie, anesthésie) à partir de la formule 3.
Choisir son chirurgien
Comment faire le bon choix ? Les établissements de chirurgie esthétique ou réparatrice sont nombreux. Consultez le portail de la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.
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