Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
La Sécurité sociale a établi, avec les professionnels de santé, une « convention » qui fixe les tarifs de chaque acte médical.
Un médecin est dit « conventionné » lorsqu’il a adhéré à cette convention et respecte les tarifs établis. Cette adhésion à la convention médicale garantit aux patients une prise en charge optimale de leurs soins. Le système du conventionnement facilite grandement l'accès aux soins pour tous les assurés. Les praticiens s'engagent à respecter une grille tarifaire nationale, permettant une meilleure prévisibilité des coûts pour leurs patients. Il n'est pas censé faire des dépassements d'honoraires. Il peut cependant appliquer une majoration, comme par exemple dans le cadre d’une consultation en dehors des horaires du cabinet ou au domicile du patient.
L'affichage des tarifs dans la salle d'attente devient obligatoire, apportant une transparence appréciable. Cette clarté permet aux patients de mieux anticiper leurs dépenses de santé.
Quelle est la différence entre médecin conventionné secteur 1 et secteur 2 ?
Les praticiens du secteur 1 s'engagent à respecter strictement les montants définis par l'Assurance Maladie, sans majoration possible sauf cas exceptionnels comme les visites à domicile.
Les professionnels du secteur 2 disposent d'une liberté tarifaire encadrée. Leurs honoraires peuvent dépasser le tarif de base, mais doivent rester raisonnables. Certains adhèrent à l'Optam (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) pour modérer leurs dépassements et offrir un meilleur remboursement à leurs patients.
Pour maîtriser vos dépenses de santé, le site ameli.fr vous permet d'identifier le secteur d'exercice de chaque praticien avant votre consultation.
Quel remboursement pour un médecin conventionné ?
Pourquoi choisir un médecin conventionné ?
La Sécurité sociale fonde ses remboursements sur les tarifs de convention : une consultation est remboursée 70 % du tarif fixé. Votre assurance complémentaire prend généralement en charge les 30 % restants, toujours sur la base du tarif de convention et à l’exception d’1 € qui reste à votre charge.
Si le médecin est conventionné, vous serez donc remboursé en totalité (moins 1 €) du prix payé. Mais si le médecin pratique les « honoraires libres », une partie du coût peut rester à votre charge.
A savoir :
- Si votre assurance santé complémentaire annonce un remboursement « 100 % » d’un acte (par exemple une consultation), cela signifie qu’elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 % du tarif de convention. Pour que les « dépassements d’honoraires » soient pris en charge par votre assurance santé complémentaire, il faut que votre contrat précise un remboursement supérieur à 100 % : 200 %, 300 % etc.
- À partir du 22 décembre 2024, une visite chez le généraliste coûtera 30 €, contre 26,50 € actuellement. Pour les enfants de moins de 6 ans, la consultation passera à 35 €, contre 31,50 € jusqu’à présent.
- Les montants des consultations des pédiatres augmentent au 22 décembre 2024 : pour un enfant de moins de 2 ans, la consultation fixée à 38,50 € passera à 39 € en décembre pour atteindre 40 € en juillet 2025.
- Depuis le 15 mai 2024, la participation forfaitaire, c’est-à-dire la contribution du patient qui ne fait l’objet ni de remboursement de l’Assurance maladie ni de la complémentaire santé, a doublé pour passer de 1 à 2 €. Cette hausse du reste à charge s’applique dans le cadre d’une consultation ou d’un acte réalisé par un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, ainsi que pour les examens radiologiques ou analyses de biologie. En revanche, elle ne s’applique pas pour les gestes pratiqués par une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou encore un auxiliaire médical. Elle ne concerne pas non plus les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, de l’aide médicale d’État (AME) ainsi que les femmes enceintes depuis plus de 6 mois ou ayant accouché il y a moins de 12 jours.
Comment trouver un médecin conventionné ?
N’hésitez pas à demander au médecin, lorsque vous prenez rendez-vous, les tarifs qu’il pratique.
Pour éviter les mauvaises surprises et trouver un médecin – généraliste ou spécialiste – conventionné, vous pouvez également utiliser l’outil de recherche de la Sécurité sociale !
Pensez-y. Les plateformes de prise de rendez-vous en ligne comme Doctolib ou Vitodoc facilitent la recherche d'un praticien conventionné grâce à leurs filtres dédiés. Ces outils numériques affichent clairement le secteur d'exercice et les tarifs appliqués par chaque médecin.
Une autre option consiste à contacter votre assureur qui dispose souvent d'un réseau de professionnels partenaires respectant des tarifs maîtrisés. Les maisons de santé pluriprofessionnelles représentent également une alternative intéressante, regroupant généralement des médecins conventionnés de secteur 1.
N'oubliez pas de consulter les avis en ligne des patients pour avoir un aperçu de la qualité des soins et de la transparence tarifaire du praticien.
Quel remboursement en cas de dépassement d'honoraires ?
La prise en charge des dépassements d'honoraires varie selon votre couverture santé. Une complémentaire santé niveau 200% du tarif conventionnel couvre jusqu'à 100% du dépassement, tandis qu'un niveau 300% rembourse jusqu'à 200% au-delà du tarif de base.
Les patients bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire sont protégés contre ces surcoûts. Les professionnels de santé adhérents à l'Optam garantissent des tarifs plus avantageux avec un meilleur niveau de remboursement par l'Assurance Maladie.
Pour les actes chirurgicaux ou les consultations spécialisées dépassant 70€, le praticien doit fournir un devis détaillé permettant d'anticiper la part restant à votre charge après remboursements.
